난임의 치료 - 보조 생식술(Assisted Reproductive Technology)

최근 난임의 진단, 치료과정에 가장 많은 영향을 미친 요소가 보조생식술의 등장이다. 1978년 영국에서 최초의 체외수정에 의한 아기가 태어난 이후 보조 생식술은 비약적인 발전을 했다. 최근에는 유럽의 몇몇 국가에서 전체 출생아의 5% 이상이 체외수정에 의해 탄생할 만큼 보편적 치료방법이 되었다. 국내에서도 전체 출생아의 1% 이상이 체외수정에 의한 임신이다. 

 

1. 정의

생식능력 증가를 위한 방법 중 난자를 체외로 채취하는 술기가 포함되는 시술을 말한다. 

 

2. 종류

-체외수정(IVF-ET; in vitro fertilization-embryo transfer)

-GIFT(gamete intrafallopian transfer) : 채취한 난자를 정자와 혼합한 후 즉시 복강경을 이용해 난관에 넣어주는 시술

-ZIFT(zygote intrafallopian transfer) : 난자와 정자를 체외에서 하루 배양해 수정이 되었는지 확인하고 수정란을 복강경을 이용해 난관에 넣어주는 시술

-이외에도 체외수정에 부수적으로 적용되는 난세포질 내 정자 주입법(ICSI; intracytoplasmic sperm infection), 보조 부화술(assisted hatching), 배아동결보존(cryopreservation), 착상 전 유전진단(PGD; preimplantation genetic diagnosis) 등이 포함된다. 

-GIFT와 ZIFT는 복강경을 해야 하는 침습적 시술이지만 임신율은 체외수정에 비해 차이가 없다. 따라서 최근에는 거의 사용되지 않는다.

 

3. 적응증

남성 요인, 난관-복강 요인, 원인불명의 3가지가 많은 부분을 차지한다. 그러나 과거와 달리 과배란 및 자궁강내 인공 수정에서 3회 이상 임신되지 않으면 난임의 원인에 무관하게 광범위하게 적용된다.(배란요인, 자궁경관 요인도 포함된다)

자궁 요인만은 체외수정이 적용되지 않는다. 

 

1) 과배란 유도

여러 개의 난포를 키우면서 LH surge를 인위적으로 억제하지 않으면 16% 정도에서 난포가 충분히 성장하기 전에 LH surge와 배란이 일어난다. LH surge를 억제하는 방법으로는 GnRH agonist long protocol이 가장 많이 이용된다. 그러나 최근에는 GnRH antagonist를 사용하는 경우가 급격히 증가하고 있다. 2007년 발표된 연구 결과는 임신율은 long protocol이 조금(4.7%) 높다. 

 

*과배란을 유도하려면 정상보다 높은 FSH 농도가 요구된다. 그런데 왜 GnRH agonist를 써서 내인성 생식샘자극호르몬(FSH, LH)을 낮추는 방법을 쓸까?

난포가 충분히 성숙하기 이전에 LH surge가 생기는 현상을 예방하기 위해서이다. 

 

-GnRH agonist long protocol

• 황체기 중반에 GnRH agonist 투여를 시작하여 생리시작 이전에 GnRH 수용체의 하향조절(down regulation)을 유도한다. 
• 생리가 시작되면 생식샘 자극 호르몬(FSH 혹은 hMG를 사용한다. 최근에는 대부분의 경우에 recombinant FSH가 주된 약제이다.)을 투여해서 과배란을 유도한다. 

-GnRH antagonist protocol

• GnRH antagonist는 flare 없이 투여 즉시 FSH와 LH의 분비를 억제한다. 
• 생식샘자극호르몬 투여 4-7일째부터 투여(fixed protocol) 혹은 초음파상 난포가 12-16mm에 도달했을 때부터 투여(flexible protocol)하면 황체호르몬 분비폭발을 막을 수 있다. 

-난포가 충분히 성장했다고 판단되면(일반적으로 가장 큰 난포의 지름이 18mm) hCG를 투여한다. 이때 자궁내막의 두께도 8mm 이상이어야 한다. hCG는 LH와 수용체를 공유하며 작용도 같다.(반감기만 다르다) 따라서 LH surge를 만들기 위해 LH 혹은 hCG를 대량으로 투여하면 된다. hCG의 가격이 싸기 때문에 사용한다. 

 

2) 난자 채취(oocyte retrieval)

hCG 투여 36-37시간 이후에 시행한다. (난자의 1차 감수분열이 완료되지만 난자가 난포 밖으로 배출되기 이전)

질식초음파를 보면서 바늘로 난포를 찔러서 난포액을 흡입하면 난자가 같이 배출된다. 

 

3) 수정(fertilization)

배출된 난자를 정자와 섞어 배양하면(insemination) 저절로 수정된다. 이때 정액에서 활동성 정자만을 골라내는 방법이 적용된다. 

난세포질내 정자 주입술(ICSI)은 심한 남성 요인인 경우 정자 한 마리를 난자 안에 직접 찔러 넣어 수정시키는 방법이다. 15-20 시간 후에 두 개의 전핵(pronucleus)을 난자의 세포질 안에서 확인하면 수정이 된 것이다. 

 

4) 배양(culture)

보통 2-3일간 배양하지만 5-6일간 배양하는 경우도 있다. 정상임신의 경우 수정란이 난관을 거쳐 자궁에 유입되는 시기는 포배기(blastocyst stage)이므로 5일 이상 배양하여 배아를 포배까지 배양한 후 자궁 안에 이식하는 것이 좀 더 자연임신과정과 가깝다고 할 수 있다. 임상성적도 5일 이상 배양한 경우가 임신율과 착상률이 높다. 5일 이상 배양하는 경우에는 다른 조성의 두 가지 배양액을 순차적으로 이용한다. 

 

5) 배아이식(embryo transfer)

배양된 배아를 이식관을 이용해 자궁 경부를 통해 자궁 속에 넣어준다. 우리나라는 난자의 질에 문제가 없다고 인정되는 여성의 경우에는 이식하는 배아의 수를 3개 이하로 제한하고 있다. 유럽의 일부 국가에서는 하나만 이식하는 것으로 법제화된 경우도 있다. 이식은 초음파를 보면서 자궁 저부(fundus)에서 1.5-2cm 떨어진 곳에 이식한다. 

 

6) 과배란 유도의 부작용

 (1) 다태 임신

 (2) 난소 과자극 증후군(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)

난포가 너무 많이 성장하면 배란 후 난소에 신생혈관이 너무 많아지면서 혈관 투과성이 증가한다. 이때 체액이 복강으로 나가서 복수가 차는 현상이 생긴다. 

가. 증상, 검사소견

• 복수, 흉수, 호흡곤란 등등
• 혈압 저하(혈관 내 용적 감소), 헤마토크리트 상승, 전해질 이상, 혈전증 증가

나. 치료

•  주의관찰(일반혈액검사, 전해질, BUN/Cr)
• 수액 보충(fluid supplement)
• 알부민 보충
• 복수천자(paracentesis)
• 혈전색전증(thromboembolism) 예방

 

 

Reference : 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사